https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Факт: не существует метода введения иглы Вереша, «один-угол-работает-везде».

Схемы пупочной пункции, приведенные в учебниках, всегда аккуратны и понятны - игла вводится косо, и брюшная полость внезапно раскрывается. А на самом деле человеческое тело устроено так: у кого-то брюшные стенки тонкие, как слой мокрой бумаги (аорта почти касается брюшины), у кого-то подкожная жировая клетчатка толщиной до 10 см (пупок утянут глубоко в жировое море), у кого-то живот обернут старыми хирургическими спайками, оставшимися от предыдущих операций. Лечить всех одним и тем же методом – значит отдавать безопасность пациента на удачу.

Стратификация ИМТ: анатомические ориентиры смещаются в зависимости от массы тела

➤ Пациенты с нормальным весом или недостаточным весом (ИМТ < 25)

Основной риск: глубокие крупные кровеносные сосуды расположены слишком близко друг к другу.

Чуть ниже пупка находится как раз место бифуркации брюшной аорты (примерно на уровне L4). У худых больных забрюшинная клетчатка меньше, а расстояние от бифуркации аорты до внутренней стороны пупочной стенки может составлять всего 1–2 см. В этот момент:

Брюшную стенку необходимо с силой приподнять с помощью зажима для полотенца, чтобы искусственно создать безопасное расстояние.

Угол введения иглы должен быть установлен на уровне 45 градусов и наклонен в сторону крестца, чтобы путь иглы проходил по «внутренней дуге» в сагиттальной плоскости, избегая попадания глубоких сосудов по средней линии.

Категорически запрещается выполнять вертикальный толчок на 90- градусов без какого-либо подъема — это будет прямым коротким путем к аорте.

Классическое правило: худой пациент=поднимайте высоко, угол пологий, двигайтесь медленно.

➤ Пациенты с избыточным весом/ожирением (ИМТ 25–35+)

Ключевые риски: Недостаточная длина иглы + Отклоняется траектория иглы в пределах жирового слоя + Анатомические ориентиры «опускаются» вниз.

Исследования показывают, что по мере увеличения ИМТ положение бифуркации аорты относительно пупка фактически «смещается вверх» -, у женщин с ожирением бифуркация может находиться на 2–3 см выше пупка, что делает пупок относительно безопасной нижней точкой входа.

Разворот стратегии:

Угол введения иглы регулируется так, чтобы он был ближе к вертикальному положению 90 градусов (приблизительно 70–90 градусов), поскольку толстый подкожный слой естественным образом наклонен. Если сделать дополнительный острый надрез, игла только «поплывет» в жире и изменит свое направление.

Игла Вереша большей длины (120–150 мм) выбирается таким образом, чтобы она могла действительно проникнуть в брюшную полость, а не останавливаться в предбрюшинной области.

The umbilical incision may require a deeper blunt dissection to reach the fascial sensory surface.

➤ Крайнее истощение (истощение <18)

Это один из наиболее опасных подтипов -, при котором практически отсутствует амортизирующая жировая прокладка, кишечная трубка может непосредственно прилегать к задней части брюшины.

Перед принятием решения настоятельно рекомендуется рассмотреть открытый метод Хассона в качестве альтернативы или хотя бы провести ультразвуковую оценку свободы движения кишечника.

Ретракция должна быть более тщательной, а введение иглы должно быть «прогрессивным» (небольшое введение → остановка → восприятие → затем введение снова).

Предыдущая история абдоминальной хирургии: невидимые ловушки спаек

«Я просто сделаю небольшой надрез в пупке. Разве это не нормально?» - За этим утверждением скрываются многочисленные случаи перфорации тонкой кишки.

Правило такое:

Низкий срединный разрез в анамнезе (кесарево сечение в нижней части живота, аппендэктомия, цистэктомия) → Значительно повышенная вероятность образования спаек ниже пупка → Повышенный риск слепой пункции Вереша.

Операции на верхних отделах брюшной полости в анамнезе (частичная гастрэктомия, холецистэктомия через верхнюю срединную линию) → Более опасна область над пупком.

Стратегии реагирования:

Подход Палмера: примерно на 3 см ниже средней линии левой ключицы это место используется в качестве альтернативного места прокола, минуя предполагаемую область срединной линии спайки. Здесь необходимо убедиться, что желудок не чрезмерно растянут (предоперационная установка желудочного зонда для декомпрессии).

Принцип исключения рубцов минимум на 3 см.

Центры, где есть необходимые условия, проведут предоперационное УЗИ или КТ брюшной полости для оценки расположения спаек/грыж брюшной стенки.

Краткое справочное руководство для особых групп населения

Первая операция / нормальный ИМТ ✅ Стандартный протокол 45 градусов + подтяжка + трехэтапная проверка - Ожирение (ИМТ > 30) ✅ Выполнимо, но требует более длинной иглы ≈ 90 градусов по вертикали + длинная игла + обеспечение истинного проникновения Чрезвычайно истощенный ⚠️ Внимание: осторожный подъем или переключение на Хассон. Многочисленные операции на нижних отделах брюшной полости в анамнезе ❌ / ⚠️ Не рекомендуется при пупочной точке Палмера или беременности Хассона. (2-й/3-й триместр) ❌ Абсолютно избегайте пупочной/срединной слепой пункции → абдоминальный доступ-под контролем УЗИ или грыжа по Хассону Большая грыжа брюшной стенки ❌ Доступ по Хассону или направленный доступ от грыжевого мешка

Спектр осложнений: знание того, как они выглядят, позволяет заранее их обнаружить

Даже если техника правильна, профиль риска, присущий игле Вереша, все равно должен быть запечатлен в сознании каждого оператора:

Сосудистая травма (<0.5% but potentially fatal): The most common type is the inferior epigastric artery (deviating off the midline), iliac vessels (needle angle too steep and too deep), and rare cases involve the aorta/IVC (not pulled out + vertical sharp insertion).

Перфорация кишечника: часто возникает, когда приросшие петли кишечника прикрепляются к пути прокола.

Подкожная эмфизема: Кончик иглы втягивается в предбрюшинное/подкожное пространство, но не обнаруживается → продолжается раздувание → газ распространяется в фасциальном слое → отек лица, эмфизема средостения и нарушение вентиляции.

Газовая эмболия (крайне редко ≈ 1/100 000): если кончик иглы входит в венозную ветвь и обеспечивает высокий -поток CO₂ → внезапное падение SpO₂, ETCO₂ и циркуляторный коллапс → немедленно прекратите подачу газа, примите положение на левом боку и выполните сердечно-легочную реанимацию.