Больная точка: одержимость стремлением задерживает оказание медицинской помощи

Стойкая и опасная привычка преследует отделения неотложной помощи и машины скорой помощи по всему миру: одержимость аспирацией костного мозга после введения внутривенно. Медработники, прошедшие многолетнее обучение внутривенному доступу, ждут характерного «воспоминания» о крови в шприце. Когда костный мозг не появляется, они объявляют попытку неудачной, удаляют иглу и начинают все сначала. Этот рефлекс тратит драгоценные минуты и часто отбрасывает идеально работающую линию. Физиологическая реальность такова, что медуллярное давление низкое, кончик иглы может упираться в костную трабекулу, и только 80–85% правильно установленных игл для внутривенного введения вообще будут аспирировать костный мозг. Ожидание возвращения коричневатого костного мозга — это роскошь, которую не могут себе позволить арестованные пациенты.

С другой стороны, легкое покраснение с видимым отеком — не менее опасный сценарий. Некоторые врачи видят движение жидкости по линии и радуются, полностью игнорируя расширяющуюся икру или предплечье. Это неудачный доступ,-это экстравазация, которая может привести к компартмент-синдрому, некрозу тканей и потере функции конечности.

Принцип: подтверждайте четырьмя сигналами, а не одним

Правильное размещение ввода-вывода подтверждается множеством результатов, а не одной точкой данных. Четыре сигнала подтверждения: во-первых, твердое положение-иглы стоит вертикально без поддержки, что указывает на то, что она закрепилась в кости; во-вторых, ощутимый или слышимый «хлопок» при повреждении коры головного мозга, за которым следует отчетливая потеря сопротивления; в-третьих, легкое промывание солевым раствором без каких-либо подкожных выпуклостей или отеков тканей; в-четвертых, клинический ответ на введенные лекарства.-Если адреналин изменяет ПЭА, линия находится в правильном месте независимо от аспирата.

Размер иглы играет прямую роль в проверке. Игла диаметром 15 мм, погруженная в 20 мм подкожной жировой клетчатки, может промыть плохо, поскольку она никогда не достигает костного мозга. Игла диаметром 45 мм, введенная в тонкую кость, может легко промыть ее, но она проколола дальний кортикальный слой, что позволило лекарству просочиться в окружающие ткани. Подтверждение бывает физиологическим плюс механическим, а не «кровь или ничего».

Классы устройств по функциям подтверждения

Современные устройства ввода-вывода включают в себя различные элементы конструкции, облегчающие проверку.Окрашивание кончиков стилетов-Это простой, но эффективный метод: кровь на стилете после его удаления указывает на успешное проникновение в костный мозг.Наборы расширений с низким-мертвым-пространством​ облегчают быструю доставку лекарств и сокращают отходы у педиатрических пациентов, где важен каждый миллилитр.Наборы разъемов под углом 90 градусов​ Защитите катетер от давления внутри линии, которое в противном случае могло бы вытолкнуть его из костномозговой полости.Мешки под давлением, при нанесении на пакеты с кристаллоидами или продуктами крови, может превратить медленную струйку в линию реанимации с высоким -потоком-проксимальный отдел большеберцовой кости обычно обеспечивает доставку около 1 литра в час, а проксимальный отдел плечевой кости под давлением может превышать 5 литров в час.Боковые-канюли с портамиПоддерживайте поток, даже если кончик иглы находится рядом с задней корой головного мозга, обеспечивая запас безопасности, когда длина иглы находится на верхнем пределе для пациента.

Практическое занятие-: лидокаин, промывание, салфетка для часов

Для пациентов в сознании внутрикостная инфузия болезненна. Введение 2 % лидокаина, не содержащего консервантов-, в дозе 0,5 мг/кг (максимум 40 мг) непосредственно в костный мозг с последующей выдержкой в ​​течение 60–120 секунд и промыванием физиологическим раствором значительно уменьшает дискомфорт. Объем промывки должен составлять 2–5 мл для младенцев и детей и 5–10 мл для взрослых. При использовании гермомешка устанавливайте давление 300 мм рт. ст. для жидкостей,-никогда не выталкивайте воздух, поскольку это может привести к воздушной эмболии.

Если первая промывка встречает сопротивление, плотный болюс физиологического раствора часто очищает костные спикулы, закупоривающие просвет. Однако, если сопротивление слишком велико и конечность начинает опухать, немедленно прекратите. Это экстравазация, а не «медленный поток».

Практический опыт: линия, которая «отлично смывается»

7-ребенку с септическим шоком вводят синюю иглу для внутривенного введения диаметром 25 мм в проксимальный отдел большеберцовой кости. Слив входит легко. Через пять минут икра заметно напряжена и бледна. Экипаж отмечает в своей документации «линейную работу». На самом деле кончик иглы находится в подкожной клетчатке, и каждый миллилитр вазопрессора вызывает некроз тканей. Опытные медсестры отделения интенсивной терапии проверяют конечность каждые 5–10 минут, обращая внимание на отек, прохладу, непропорциональную боль, тесные отсеки и лекарства, не оказывающие ожидаемого эффекта.

В другом случае при аресте в возрасте 4-лет не удалось получить аспирацию костного мозга, несмотря на легкую промывку. Вводится адреналин, ROSC достигается в течение 60 секунд, и состояние ребенка стабилизируется. Младший ординатор хочет убрать линию, убежденный, что она расположена неправильно. Старший реаниматолог останавливает его: «Это ИО. Сердце пациента подсказывает, что так и есть».

Резюме: Физиология лучше шприца

Подтверждение равно толчку плюс сиденье плюс смыв плюс ответ. Стремление — это бонус, а не привратник. Правильный выбор размера предотвращает две наиболее распространенные ошибки проверки: слишком короткий означает ложное затопление; слишком длинный означает разрыв задней коры с бесшумной экстравазацией.

Перспективы и рекомендации

Концентраторы ввода-вывода следующего-поколения могут включать в себя датчики микро-давления, которые различают давление в костном мозге (низкое, стабильное) и давление в подкожных тканях (резко возрастает). До тех пор в протоколах должно быть четко указано:отказ от аспирации костного мозга не является отказом от размещения. В документации должна быть зафиксирована видимость отметок глубины, ощущение прикосновения, качество промывки, оценка отека и клиническая реакция на лекарственное средство. Сценарии обучения должны отрабатывать этот принцип до тех пор, пока он не станет рефлексивным.