Стандарты безопасной техники пункции, распространенные осложнения и влияние конструкции наконечника на предотвращение травм одноразовых троакаров

https://www.lookmedchina.com/resources/disposable-лапароскопический-trocar.html

Первоначальное введение троакара – этап с самым высоким-риском в лапароскопической хирургии. К серьезным осложнениям относятся: серьезное повреждение сосудов (нижняя полая вена, аорта, подвздошные сосуды-чрезвычайно высокая смертность), перфорация кишечника, повреждение мочевого пузыря, кровотечение в области порта-, подкожная эмфизема, грыжа в области порта- (особенно порты размером более 10 мм или равные им, если фасция не зашита) и эмболия CO₂, связанная с пневмоперитонеумом-. (редко). Исследования показывают, что примерно 50% лапароскопических ятрогенных крупных сосудистых повреждений происходят во время слепого Вереша или неконтролируемого глубокого проникновения троакара с одноразовым лезвием. Поэтому в недавних рекомендациях рекомендуются измененные стратегии доступа: для плановых пациентов, у которых не было абдоминальных операций в анамнезе и без подозрений на спайки, можно постепенно ввинчивать оптические безлезвийные троакары прямого-обзора (наблюдение за вдавлением брюшины → прорыв → исчезновение внутри-отрицательного внутрибрюшного давления, подтверждающее вход); тем, у кого в анамнезе были операции на верхних отделах брюшной полости, кишечная непроходимость в анамнезе, сильное ожирение (ИМТ > 35) или беременность, рекомендуется открытый метод Хассона (небольшой послойный разрез брюшины, цифровое исследование для исключения спаек, затем пришивание троакара на место).

Конструкция насадки напрямую влияет на характер травм: традиционные лопастные пирамидальные насадки разрезают фасцию и возможные спайки; если лезвие не полностью втянуто при извлечении, оно может повредить кишечник. Безлезвийные расширяющие кончики радиально разделяют, а не разрезают фасциальные волокна, теоретически уменьшая перерезку сосудов и количество послеоперационных грыж, но учтите, что некоторые тупые конструкции требуют немного большей силы прокола; пациентам с ожирением необходимо умеренное вращательное продвижение, а не внезапное давление. Экранированные троакары с подпружиненными-защитными щитками имеют тупой конец, закрывающий острый конец. Сопротивление брюшины мгновенно исчезает, уменьшая, но не устраняя риск висцеральной травмы.-Всегда подтверждайте, что щиток активирован, прежде чем продолжить. Операционные рекомендации включают: полное наложение пневмоперитонея (подтверждение перкуссии барабанной полости, начальное давление менее или равное 12 мм рт. ст., медленное повышение до 15 мм рт. ст.), соответствие длины разреза наружному диаметру троакара (обычно лезвие скальпеля №. 11 делает поперечный разрез 3–5 мм через кожу до подкожного слоя, не прорезая брюшину), удержание троакара под углом 60–90° к брюшная стенка (первоначальный порт, в основном супра-/нижний-вертикальный разрез под пупком), продвижение вдоль фасциальных линий с ощущением послойного прорыва, введение последующих троакаров под лапароскопическим контролем, избегая сальника и петель кишечника, периодическое зашивание фасции для портов размером более 10 мм или равных после-оперативно для предотвращения скрытых грыж и 5 мм портов с хорошим подкожная клетчатка может быть только кожно-закрытой. Если во время операции негерметичность герметизирующего клапана вызывает трудности с поддержанием пневмоперитонеума, сначала проверьте диаметр инструмента и совместимость переходника или замените троакар, избегая слепого увеличения давления инсуффляции, которое усугубляет подкожную эмфизему. Стандартизированное обучение, выбор подходящих типов насадок и строгое соблюдение принципов многослойной пункции являются основными мерами по снижению осложнений, связанных с одноразовыми троакарами.