Болевая точка

Видеоторакоскопическая хирургия-с поддержкой (VATS) и роботизированные торакальные процедуры изменили хирургию грудной клетки, заменив большие торакотомии небольшими портами. Однако торакальный доступ представляет собой уникальные проблемы, для решения которых абдоминальные троакары никогда не были предназначены. Грудная полость меньше, легкие — движущаяся мишень, а ребра создают жесткий, неумолимый каркас.

Стандартные лапароскопические троакары часто неэффективны в грудной клетке. Их длинные рукава доходят до средостения или противоположной грудной стенки. Их громоздкие уплотнительные колпачки сталкиваются с краями ребер, вызывая боль, скручивание и смещение порта. Их системы фиксации-предназначены для мягкой брюшной фасции-надеваются на межреберные мышцы. А их инсуффляционные клапаны имеют полость, способную выдерживать давление 12–15 мм рт. ст.; грудь не может.

Больная точка в том, чтоторакальная хирургия была вынуждена адаптировать абдоминальные инструменты к совершенно другой анатомии.. Такое несоответствие приводит к нестабильности портов, столкновению инструментов, утечкам воздуха и разочарованию хирурга. Инструменту, предназначенному для живота, не место в сундуке.

Принцип

Наборы торакальных троакаров разработаны для подвижной, ограниченной,-чувствительной к давлению полости. Принцип заключается в том,низкий-профиль, короткий-рукав, мягкий-доступ к фиксации. Вместо длинных канюль, проникающих глубоко в просторный живот, торакальные рукава короче-часто на 50–75 мм по сравнению с брюшными 75–150 мм-, чтобы избежать слишком глубокого проникновения и повреждения паренхимы легких или структур средостения.

Система уплотнений легче и имеет более низкий-профиль, что позволяет свести к минимуму столкновение ребер. Для фиксации используются мягкие гибкие фланцы или надувные манжеты, которые захватывают межреберье, не травмируя нервы или мышцы. Инсуффляция при ее использовании ограничивается 4–6 мм рт. ст. или часто заменяется простым коллапсом легкого посредством вентиляции одного-легкого. Порт становится стабильным каналом для камер, степлеров, энергетических устройств и зажимов, не затрагивая грудную стенку.

Категории устройств

• Наборы для тупого торакального доступаИспользуйте мягкие закругленные кончики, которые отталкивают легочную ткань, а не прокалывают ее. Они необходимы для первоначального проникновения в плевральную полость, где часто возникают спайки в результате предыдущей инфекции или хирургического вмешательства.
• Комплекты НДС 5 ммявляются «рабочими лошадками» диагностической торакоскопии и простых клиновидных резекций. Их тонкий профиль позволяет использовать несколько портов с минимальным межреберным расширением.
• Наборы торакальных степлеров-12 мм​ вмещают эндоскопические степлеры и зажимы. Стенка втулки должна быть усилена, чтобы противостоять деформации из-за объема степлера.
• Подмечевидные однопортовые торакальные комплекты с одним-портомобеспечить доступ к переднему средостению или перикарду через единственный разрез ниже грудины, полностью избегая повреждения межреберных нервов.
• Роботизированные торакальные портыимеют улучшенную фиксацию и более широкие каналы для размещения роботизированных инструментов, которые создают больший крутящий момент, чем человеческие руки.

Практическое руководство

Размещение торакального порта начинается с позиционирования пациента и изоляции легких. Прежде чем делать разрез, убедитесь, что вентиляция одного-легкого достигнута. Для обеспечения безопасного доступа целевая полость должна быть разрушена.

Тщательно выбирайте портовые площадки. В типичном режиме VATS используются три порта: порт камеры на средней-подмышечной линии, передний рабочий порт, задний служебный порт. Отметьте сайты перед подготовкой. Сделайте небольшие надрезы кожи.-Кожа грудной клетки тонкая, и чрезмерный разрез усиливает боль.

Вставьте первый порт тупым или оптическим способом. Следите за спайками от предыдущего плеврита или хирургического вмешательства. После входа в плевральную полость не продвигайтесь-слишком; короткие рукава требуют вставки всего на несколько сантиметров. Закрепите порт с помощью встроенного фиксирующего фланца или фиксатора шовного материала.

Подключайте инсуфляцию только в том случае, если это необходимо для визуализации.-во многих случаях ВАТС газ вообще не используется, полагаясь исключительно на коллапс легкого. Если используется инсуффляция, поддерживайте низкое давление (4–6 мм рт. ст.). Следите за подкожной эмфиземой на шее или лице, которая указывает на отслеживание газа вдоль плоскостей тканей.

Во время работы избегайте чрезмерного прижатия инструментов к порту. Межреберные мышцы быстро устают, и порт может соскользнуть. Используйте порт в качестве оси, а не рычага. При замене степлеров или крупных инструментов поддерживайте порт одной рукой, чтобы предотвратить его смещение.

Реальный-мировой опыт

Торакальные хирурги, перешедшие на специальные торакальные наборы, сообщают о немедленном улучшении эргономики. Низкие-колпачки больше не ударяются о ребра, снижая утомляемость ассистента. Более короткие рукава означают, что инструменты не исчезают в средостении, что улучшает контроль. Мягкая фиксация уменьшает послеоперационную межреберную невралгию-, распространенную жалобу при ригидных брюшных портах.

Часто рассказываемый опыт: хирург пытается выполнить лобэктомию с использованием стандартных брюшных портов диаметром 10 мм, борется с соскальзыванием порта и болью в ребрах, а затем переключается на специально созданные-торакальные наборы диаметром 5 мм и 12 мм. Разница описывается как «день и ночь». Уменьшается стук инструментов, повышается стабильность портов, и дело движется более плавно.

Анестезиологические бригады ценят более низкое давление инсуффляции, которое снижает риск абсорбции CO₂ и гемодинамической нестабильности. Медсестрам нравится упрощенная настройка:-меньше адаптеров, меньше преобразователей, меньше проблем с совместимостью.

Резюме/высота

Набор торакальных троакаров не является уменьшенной версией лапароскопического набора. Это специально созданная-система доступа для совершенно другой полости. Грудная клетка требует уважения к ребрам, нервам, паренхиме легких и структурам средостения. Торакальные комплекты воплощают это уважение благодаря более коротким рукавам, более мягкой фиксации, более низкому профилю и чувствительности к давлению.

Порт — это не просто дыра в грудной стенке; это согласованный интерфейс между жесткой грудной клеткой и деликатными внутригрудными органами. Когда этот интерфейс хорошо-спроектирован, хирург забывает о порте и сосредотачивается на процедуре. Это определение хорошего дизайна прибора.

Перспективы и рекомендации

Торакальные наборы следует приобретать отдельно от лапароскопического инвентаря. Не «довольствуйтесь» брюшными портами в груди. Будущие грудные троакары, вероятно, будут интегрированы.дымовые/шлейфовые фильтры для степлера и энергетических-устройств аэрозольных устройств, реберные-соответствующие гибкой фиксации и клапаны-датчики давлениякоторые автоматически ограничивают инсуффляцию до безопасного уровня.

Программы обучения должны обучать специальным методам доступа к ВАТС, а не просто адаптировать лапароскопические навыки. Следующее поколение торакальных портов может включать в себя шарнирные втулки, которые сгибаются при движении ребер, уменьшая фиксационное напряжение и послеоперационную боль.