Контроль безопасности при использовании троакаров: как избежать осложнений сосудистой и висцеральной травмы

https://www.cookmedical.com/products/ir_dtn_webds/

Заболеваемостьтроакар-связанный сОсложнения составляют примерно 0,1–0,5%, однако смертность при серьезном повреждении сосудов может достигать 30–50%. Поэтому «безопасное использование» — самая горячая тема в отрасли. Освоение механизмов травмы и мер профилактики является обязательным условием каждой лапароскопической операции.

Основные виды осложнений:​ ① Кровотечение из нижней надчревной артерии или глубокой артерии, огибающей подвздошную кость (место прокола расположено слишком медиально или слишком низко); ② Разрыв брюшной аорты/нижней полой вены/общей подвздошной артерии (вертикальная слепая пункция первого порта слишком глубокая, брюшная стенка тонкая у истощенных пациентов); ③ Перфорация кишечника/мочевого пузыря (слепая пункция у пациентов с перенесенными абдоминальными операциями и спайками в анамнезе или кишечная непроходимость со вздутием живота); ④ Подкожная эмфизема/гиперкапния (частичное смещение троакара или плохая герметизация); ⑤ Послеоперационная грыжа (невозможность зашить фасцию в отверстиях размером более 10 мм).

Ключевые технические моменты для безопасного использования:

• Поднимите брюшную стенку:​ Во время первой пункции порта с силой поднимите кожу и фасцию с помощью зажимов для полотенец, чтобы максимально увеличить расстояние между передней брюшной стенкой, задней брюшиной и магистральными сосудами-это необходимо делать особенно для истощенных пациентов.
• Глубина-ограничения защиты пальцев:​ Удерживая троакар, вытяните большой/указательный палец и прижмите проксимальный конец канюли, чтобы ограничить, насколько далеко обтуратор выступает в брюшную полость. Немедленно остановитесь, как только почувствуете потерю сопротивления, чтобы предотвратить слишком глубокое проникновение кончика троакара и повреждение брюшной аорты за брюшиной.
• Поворот и продвижение вместо жестоких ударов ножом:Используйте вращение запястья в сочетании с умеренным давлением вниз. Столкнувшись с фасциальным сопротивлением, приложите немного больше силы.-никогда не делайте резких толчков. У пациентов с ожирением и жесткими брюшными стенками проникновение может быть выполнено в два этапа:-сначала через фасцию, затем отрегулируйте угол, чтобы пройти через брюшину.
• Предпочитайте безопасные/визуальные троакары:Троакары с пружинными-выдвижными щитками автоматически разворачивают тупой кончик, чтобы закрыть острую точку. При проникновении в брюшину сопротивление мгновенно исчезает. Оптические троакары позволяют непосредственно визуализировать весь процесс пункции. Оба метода значительно снижают риск травм внутренних органов и рекомендуются пациентам с высоким-риском или учебным больницам.
• Открытый метод Хассона (мини-лапаротомия):​ Пациентам, перенесшим несколько предыдущих операций на брюшной полости, большие грыжи живота, беременность на середине---поздней стадии или подозрение на обширные спайки, следует отказаться от слепой пункции-, надрезать слой за слоем до брюшины, вскрыть брюшину под прямым зрением, ввести троакар типа Хассона- и зафиксировать его швами для создания пневмоперитонеума. Это самая безопасная альтернатива.
• Добавьте боковые порты под прямым обзором:Второй и третий троакары должны быть помещены под лапароскопическое освещение и «трансиллюминацию» для выбора бессосудистых областей. Медленно вращайте, постоянно наблюдая, прижимается ли кончик иглы к кишке, прежде чем полностью проникнуть в нее.

Если после введения троакара возникает активное кровотечение из канюли, вытекание кишечного содержимого или внезапная интраоперационная гипотония, немедленно оцените характер травмы.-Небольшое кровотечение из брюшной стенки можно остановить с помощью электрокоагуляции или компрессии после удаления интродьюсера; подозрение на серьезное повреждение сосудов или кишечника требует немедленного перехода к открытой операции. Систематическое обучение технике безопасности является основным способом минимизировать риски при использовании троакаров.