Наложение пневмоперитонеума и техника закрытой иглы Вереша: стандартизированное пошаговое--пошаговое руководство

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Обзор

Хотя в последние годы показания к безгазовой лапароскопии расширились,Подавляющее большинство лапароскопических процедур по-прежнему полагаются на искусственный пневмоперитонеум для достижения адекватного хирургического воздействия.​ При газовой лапароскопии наложение пневмоперитонеума являетсяпервый и основополагающий шагот этого зависит успех всей операции.

Прежде чем приступить к пневмоперитонеуму, хирург должен выполнить два обязательных подготовительных этапа:

Проверка прибора: Регулярно проверяйте, чтобы все просветы иглы Вереша были открытыми и что подпружиненный-механизм работает правильно.

Индивидуальная оценка: Осмотрите нижнюю часть брюшной стенки,-особенно околопупочную область-на предмет хирургических шрамов и аномально проходящих поверхностных сосудов. Объедините результаты предоперационного УЗИ в отношениитолщина брюшной стенки и надлобковое расстояние-​ для комплексного определения иглы Верешаместо введения, направление и предполагаемая глубина.

I. Выбор места пункции

1.1 Почему пупок является предпочтительным местом?

Место пункции пневмоперитонеума обычно совпадает с местом наложения пневмоперитонеума.первичный троакар. Пупок, как естественный рубец брюшной стенки, представляет собой самую тонкую область с наименьшим количеством кровеносных сосудов. Он практически не содержит подкожного жира и мышечной ткани, а его анатомическая сосудистая сеть разрежена. В результате риск как интраоперационного, так и послеоперационного кровотечения минимален. Кроме того, пупочный разрез заживает практически без видимых рубцов, обеспечиваяотличный косметический результат.

В подавляющем большинстве лапароскопических операцийРазрез 10 ммпроизводится напупочного центра или немного выше/ниже его.​ Тщательное понимание послойной анатомии на этом уровне необходимо для безопасного размещения основного троакара.

1.2 Регулировка угла введения в соответствии с ИМТ

Толщина пупочной ткани значительно различается у пациентов разного веса. Угол введения иглы Вереша необходимо отрегулировать соответствующим образом:

1.3 Корректировка сайта в особых обстоятельствах

Инфицированный пупок или глубокие предшествующие рубцы.: Прокол следует производить внижний пупочный край.

Большая масса таза: Если таз занят большой опухолью, место пункции следует сместить.над пупком.

Дополнительные порты для аксессуаров: Двусторонние подреберные области, двусторонние подвздошные ямки или точка МакБерни - выбираются гибко в зависимости от конкретной хирургической процедуры.

История предшествующей абдоминальной хирургии: Как правило, место прокола должно бытьРасстояние больше или равное 3 см от исходного рубца​ чтобы избежать потенциально прилипшего кишечника.

II. Принципы конструкции и техника пункции иглы Вереша

2.1 Игла Вереша: классическая конструкция, созданная на протяжении восьми десятилетий

С момента своего изобретения венгерским хирургом Яношем Верешем в 1938 году метод закрытой иглы Вереша сталодин из наиболее часто применяемых методов наложения пневмоперитонеума.Его гениальная конструкция безопасности включает в себя:

Полый стилет с тупым-концом и боковыми-портами: Позволяет проводить инсуффляцию, ирригацию и аспирацию через иглу; Боковые-порты также обеспечивают многостороннюю-работу.

Подпружиненный-механизм безопасности в основании.: Когда при проникновении в брюшную стенку возникает сопротивление, стилет втягивается в острую внешнюю канюлю. Как только кончик канюли пробивает брюшину и входит в брюшную полость, сопротивление исчезает, и пружина выдвигает тупой стилет вперед.Этот механизм эффективно предотвращает непреднамеренное повреждение острым кончиком канюли внутренних органов-брюшной полости.

2.2 Обязательные пред-проверки на прокол

Перед каждым использованием необходимо выполнять следующие проверки -, которые делают их неотъемлемой частью вашей повседневной жизни:

2.3 Стандартная процедура пункции

Шаг 1: Очистка и дезинфекция пуповины

Тщательно очистите пупочную ямку антисептической марлей, чтобы удалить скопившийся мусор и кожный жир. Этот шаг, который часто-упускают из виду, имеет решающее значение для предотвращения послеоперационной раневой инфекции.

Шаг 2: Разрез кожи

С помощью кожных щипцов захватите обе стороны пупочного края и сделайтеСрединный разрез ~1 смв области пупка с помощью скальпеля.

Шаг 3: Поднятие брюшной стенки

Снимите кожные щипцы и замените ихзажимы для полотенец (зажимы Backhaus)​ наносят на обе стороны кожи пупка, оттягивая краниально. Это увеличивает расстояние между передней брюшной стенкой и подлежащим сальником и кишкой, что значительно снижает риск колотой травмы.

Шаг 4: Введение иглы Вереша

Хирург держит иглу Вереша в правой руке и медленно, вращательными движениями, продвигает ее перпендикулярно брюшной стенке (или под углом, указанным выше). Когда игла проходит через переднее влагалище прямой мышцы и брюшину, отчетливый«потеря сопротивления» или «поп»чувствуется.Немедленно прекратите продвижение в этот момент.

Альтернативная распространенная техника: Некоторые хирурги предпочитают захватывать брюшную стенку левой рукой и сразу вводить иглу Вереша правой рукой, используя вращательные движения. Оба метода действительны; новички могут выбрать тот, который обеспечивает лучшую тактильную отдачу.

III. Объективные показатели для подтверждения входа иглы Вереша в брюшную полость

Этонаиболее важный этап проверкивсей процедуры. Даже когда ощущается потеря сопротивления, обязательно подтверждение с помощью следующих методов.

3.1 Основные методы подтверждения

3.2 Расширенные методы проверки (когда потеря сопротивления не очевидна)

❶ Аспирационный тест

Подсоедините шприц, наполненный физиологическим раствором, к игле Вереша.

Сначала аспирируйте: Если кровь или содержимое кишечника не возвращается, введите 5–10 мл физиологического раствора.

Интерпретация:

✅ Плавная инъекция с невозможностью аспирации → Кончик иглы правильно находится в брюшной полости.

❌ При аспирации возвращается кровь или содержимое кишечника → Травма кишечника или крупного сосуда; требуется немедленная оценка для перехода на открытую операцию.

❌ Сильное или пульсирующее кровотечение →Обязателен немедленный переход на открытую лапаротомию.

❷ Испытание на падение

Прикрепите цилиндр шприца без поршня к втулке иглы или капните несколько капель физиологического раствора непосредственно на втулку. Если жидкостьбыстро втягивается в животБлагодаря отрицательному давлению кончик иглы располагается правильно.

❸ Тест на раннюю инсуффляцию - Золотой стандарт, который должен освоить каждый новичок

Вышеуказанные тесты лишь подтверждают попадание в «полость», ноне может окончательно подтвердить, что эта полость является брюшной полостью.​ (это может быть межмышечное или предбрюшинное пространство). Ранний тест на инсуффляцию дает окончательное подтверждение:

Подсоедините трубку для инсуффляции и установите безопасный предел давления.

Начинайте инсуффляцию снизкая скорость потока 1 л/мин.

Внимательно наблюдайте за сочетанием показаний давления и расхода:

IV. Настройки параметров инсуффляции и мониторинг внутри-инсуффляции

4.1 Настройки параметров инсуффлятора

Перед инсуффляцией на инсуффляторе необходимо предварительно настроить следующие основные параметры:

Примечание о физиологической защите: Начальная фаза медленной-инсуффляции имеет решающее значение. Если CO₂ слишком быстро заполняет брюшную полость, вызывая резкое повышение внутрибрюшного давления, он может сдавить нижнюю полую вену, уменьшить венозный возврат и отрицательно повлиять на сердечно-легочную функцию.

4.2 Распознавание отклонений во время инсуффляции

Если во время инсуффляции показания инсуффлятора показывают, чтовнутри-брюшное давление постоянно превышает 13 мм рт. ст., это указывает на следующие возможности:

Боковые отверстия иглы Вереша-закрыты тканями;

Кончик иглы сместился (например, прижат к брюшной стенке или застрял в сальнике);

В системе инсуффляционной трубки имеется препятствие.

Инсуффляцию необходимо немедленно прекратить., а положение иглы необходимо отрегулировать или -проколоть повторно.

V. Заключение

Закрытая техника иглы Вереша имеет преимущества:простота и экономия времени, что делает его наиболее широко используемым методом создания пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии. Однако его неотъемлемым недостатком является возможностьслепой прокол-связан с повреждениями кровеносных сосудов или внутренних органов.​ Поэтому новичкам необходимо тщательно ознакомиться со всем процессом -, начиная с проверки инструментов перед-и индивидуальным выбором места и заканчивая стандартизированной техникой введения, много-проверкой положения и точным контролем параметров инсуффляции -, чтобы выполнять безопасные и уверенные операции в клинической практике.