Троакар служит «воротами» малоинвазивной хирургии, и его успешное введение знаменует собой первый шаг к бесперебойной операции, однако он также несет в себе определенные риски. Освоение стандартизированных методов введения, глубокое понимание соответствующей анатомии, а также хорошие знания в области профилактики и лечения осложнений являются обязательными курсами для каждого лапароскопического хирурга. От классического закрытого (слепого) метода введения до более безопасной открытой техники Хассона и визуальной пункции — технологические достижения постоянно концентрируются на основной цели — уменьшении осложнений, связанных с пункцией.

Техники введения: эволюция от слепой пункции к прямой визуализации

Закрытый метод (введение после пункции иглой Вереша)Это самая традиционная техника. Сначала иглой Вереша прокалывают пупок или заранее определенное место для создания пневмоперитонеума, отделяющего брюшную стенку от внутренних органов для создания операционного пространства. Затем иглу Вереша извлекают и в то же место прокола вводят первый троакар (основную канюлю). Этот этап, рассматриваемый как слепое введение, влечет за собой самый высокий риск и требует обширного клинического опыта и четкой тактильной обратной связи со стороны хирурга.

Открытый метод (метод Хассона)Чтобы избежать риска слепой пункции, особенно для пациентов, перенесших ранее абдоминальную операцию и потенциальных внутрибрюшных спаек, открытый метод обеспечивает превосходную безопасность. Непосредственно на выбранном участке делают небольшой разрез с послойным рассечением до брюшины. Канюлю с тупым концом, такую ​​как троакар Хассона, вводят в брюшную полость под прямой визуализацией, зашивают и фиксируют, после чего подключают к инсуффлятору пневмоперитонеума. Хотя слепого введения и избегают, этот метод занимает немного больше времени и требует немного большего разреза.

Визуальная пункцияС широким распространением оптических троакаров широкое распространение получил новый подход, сочетающий в себе преимущества как закрытой, так и открытой техники. После наложения пневмоперитонеума прозрачный троакар, снабженный эндоскопом, медленно вращают и продвигают под прямой визуализацией, послойно проникая в ткани брюшной стенки до входа в брюшную полость. Обеспечивая высочайший уровень безопасности, этот метод постепенно становится первым выбором во многих хирургических центрах.

Ключевые принципы работы и тест на трансиллюминацию

Угол прокола: Троакар обычно вводят перпендикулярно брюшной стенке, а не под косым углом, чтобы предотвратить повреждение крупных кровеносных сосудов забрюшинного пространства, таких как общие подвздошные сосуды.

Силовое управление: Введение должно быть устойчивым, медленным и вращательным, при этом проникновение в ткань зависит от остроты инструмента или тупой силы рассечения. Никогда не следует применять чрезмерную силу. Ощущение «уступки» указывает на попадание в брюшную полость.

Трансиллюминационный тест: После введения основного наблюдательного троакара и размещения лапароскопа последующие рабочие троакары следует вводить под лапароскопическим световым освещением. Брюшную стенку осматривают снаружи, чтобы избежать видимых кровеносных сосудов, включая нижние эпигастральные сосуды, при этом пункцию выполняют в бессосудистых зонах, что эффективно предотвращает повреждение сосудов брюшной стенки.

Распространенные осложнения, их профилактика и лечение

Несмотря на постоянное совершенствование технологий, осложнения, связанные с троакарами, по-прежнему встречаются с частотой 0,2–6%. Основные типы перечислены ниже:

Сосудистая травма: самое тяжелое и потенциально опасное для жизни осложнение.

Травма крупных сосудов: повреждение брюшной аорты, нижней полой вены или подвздошных сосудов, чаще всего вызванное слишком глубоким проколом, неправильным углом или чрезвычайно худощавым телосложением пациента. При возникновении травмы требуется немедленный переход к открытой лапаротомии для гемостаза.

Повреждение сосудов брюшной стенки: чаще всего затрагивается нижняя эпигастральная артерия, которую можно предотвратить с помощью трансиллюминационного теста. При наличии активного кровотечения из места прокола после травмы лечение включает внешнюю компрессию, внутрибрюшную электрокоагуляцию или наложение швов. Катетер Фолея также может быть введен через порт троакара с раздуванием баллона и вытягиванием наружу для компрессионного гемостаза.

Висцеральная травма: Потенциальное повреждение кишечника, мочевого пузыря, печени и других органов, преобладает у пациентов с внутрибрюшными спайками. Травмы, выявленные интраоперационно, требуют немедленного восстановления; Отсроченная послеоперационная перфорация кишечника обычно проявляется перитонитом и требует экстренной диагностической лапаротомии.

Грыжа места троакара (ТТГ): Выпячивание внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты в портах троакаров диаметром более или равным 10 мм. Зарегистрированная заболеваемость при домашней гинекологической лапароскопии составляет примерно 0,013%, но выше при однопортовой лапароскопии. Профилактика имеет первостепенное значение: фасциальные слои должны быть зашиты в конце операции для портов диаметром 10 мм и более. Троакары с тупой диссекцией также снижают риск возникновения грыж, создавая более регулярные и меньшие по размеру фасциальные дефекты.

Посев опухоли в месте троакара: Редко, но критично при операциях по поводу злокачественных опухолей, таких как рак яичников и рак желчного пузыря, возможно, связано с повторным загрязнением, вызванным проходом инструмента, аэрозолизацией опухолевых клеток и эффектами пневмоперитонеума CO₂. Важнейшее значение имеют принципы отсутствия опухолей: следует избегать повторного извлечения загрязненных опухолью инструментов через троакары; резецированные образцы, особенно лимфатические узлы, должны быть извлечены внутри мешков для извлечения образцов, а не непосредственно через порты троакаров.

Осложнения, связанные с газом: Включая подкожную эмфизему и пневмоторакс, в основном связанные с неправильным наложением пневмоперитонеума, а не с самим введением троакара.

Заключение

Установка троакара — технически сложный и рискованный ключевой этап лапароскопической хирургии. Применение новых технологий, таких как оптические троакары, значительно повысило безопасность пункций. Тем не менее, даже самые современные инструменты не могут полностью заменить глубокие анатомические знания, стандартизированные методы работы и четкое понимание мер по предотвращению осложнений. Соблюдение клинических рекомендаций, умелое владение различными методами пункции и поддержание высокой бдительности в отношении потенциальных рисков имеют основополагающее значение для обеспечения минимальной инвазивной хирургии как минимальной травматизации, так и безопасности.