Критический путь от остановки сердца к реанимации после травмы

Введение: Проблемы сосудистого доступа при неотложной помощи взрослым
В условиях неотложной помощи взрослым, особенно в критических ситуациях, таких как остановка сердца, тяжелая травма и шок, быстрое создание надежного сосудистого доступа является одной из ключевых предпосылок успешной реанимации. Однако в этих экстремальных физиологических условиях традиционный доступ к периферическим венам часто становится крайне затрудненным или даже невозможным из-за коллапса сосудов, низкого объема крови и недостаточности периферического кровообращения. Катетеризация центральных вен надежна, но требует высоких технических навыков, имеет высокий риск осложнений и зачастую нецелесообразна в неотложных сроках оказания неотложной помощи. Игла для интрамедуллярного доступа была вновь открыта в связи с этой клинической проблемой и восстановила-свое основное положение в сфере неотложной помощи взрослым.
Остановка сердца: время — это миокард, а путь — жизнь.
При сердечно-легочной реанимации по поводу остановки сердца каждая минута задержки дефибрилляции приводит к снижению выживаемости на 7-10%. Не менее фатальна и промедление с медикаментозным лечением. Традиционно медицинский персонал часто откладывает введение важных лекарств (таких как адреналин), пытаясь установить внутривенный доступ. Современные рекомендации четко гласят: если надежный периферический венозный доступ не может быть установлен в течение 90 секунд, процедуру следует немедленно переключить на внутривенный доступ в костях.
К уникальным преимуществам использования ИО в случаях остановки сердца относятся:
1. Не мешает проведению реанимационных мероприятий: ИО-путь, установленный через головку плечевой кости, совершенно не влияет на проводимые компрессии грудной клетки. Это несравнимо с путями внутренней яремной или подключичной вены.
2. Фармакокинетические преимущества. Лекарственные средства, вводимые через костномозговую полость, быстро попадают в центральное кровообращение через питательные вены. Исследования показали, что время достижения пиковой концентрации при введении адреналина через ВБ существенно не отличается от такового при центральном венозном введении, а кривые концентрации в крови аналогичны.
3. Высокий уровень успеха с первого-первого раза. Даже у пациентов с остановкой сердца уровень успеха с первого-первого введения пункции ВБ по-прежнему превышает 90 %, в то время как показатель успеха пункции периферических вен часто ниже 50 %.
4. Совместимость с несколькими лекарственными средствами. Путь ввода-вывода позволяет безопасно вводить все реанимационные препараты, включая адреналин, амиодарон, лидокаин, бикарбонат натрия и т. д., при этом не сообщается о противопоказаниях по совместимости лекарств.
Рекомендация по стандартной операционной процедуре: после выявления остановки сердца и начала сердечно-легочной реанимации первая бригада несет ответственность за обеспечение непрерывного-компрессионного массажа грудной клетки высокого качества и раннюю дефибрилляцию, в то время как вторая бригада должна одновременно попытаться установить внутривенный доступ. Если первая попытка периферического венозного введения не удалась или ожидается, что она будет трудной (например, у пациентов, принимающих внутривенные препараты, лиц с ожирением или пациентов с отеками), повторные попытки предпринимать не следует; вместо этого следует немедленно переключить доступ к вводу-выводу.
Реанимация при травмах: контролируйте травму, быстро увеличивайте объем крови.
Пациенты с тяжелой травмой часто страдают от гиповолемического шока. В это время периферические кровеносные сосуды сильно сужены, что крайне затрудняет установление внутривенного доступа. Принцип реанимации с контролем повреждений (DCR) подчеркивает раннюю, быструю и сбалансированную инфузионную реанимацию, которая полностью зависит от надежного сосудистого доступа.
При реанимации после травм ценность ИО-пути заключается в:
1. Не зависит от состояния сосудов: даже когда систолическое артериальное давление падает до 40 мм рт. ст., сосудистая структура костномозговой полости остается открытой и функция проводящего пути не нарушается.
2. Выбор нескольких мест: гибко выбирайте место прокола в зависимости от ситуации травмы. При травме нижней конечности можно выбрать головку плечевой кости; при травме верхней конечности можно выбрать проксимальный конец большеберцовой кости; при переломах таза можно выбрать контрлатеральную большеберцовую или плечевую кость.
3. Возможность быстрой инфузии. Современная система ввода-вывода в сочетании с устройством для инфузии под давлением может достигать скорости потока более 125 мл/мин, что отвечает потребностям быстрого увеличения объема. Через специальный катетер В/В (например, 15G EZ-IO) и герметичный мешок скорость потока может достигать даже 250 мл/мин, приближаясь к уровню периферических вен большого-диаметра.
4. Инфузия продуктов крови. Исследования показали, что инфузия продуктов крови, таких как эритроциты, плазма и тромбоциты, через путь ввода-вывода безопасна и эффективна. Некоторая степень гемолиза возникает при прохождении крови через полость костного мозга, но клиническое воздействие ограничено. Для пациентов с травмами, требующих переливания большого-объема крови, ВВ можно использовать в качестве начального пути, одновременно подготавливая более надежный центральный венозный путь.
Рекомендации по применению у особых взрослых пациентов
Для некоторых групп взрослых пациентов создание внутривенного доступа может быть особенно сложной задачей. В таких случаях имплантируемый порт (IO) часто является предпочтительным вариантом.
- Пациенты с ожирением. Пациенты с тяжелым ожирением (ИМТ > 40) часто имеют глубокие и недоступные вены. Ожирение относительно не влияет на костные ориентиры, а вероятность успеха пункции остается высокой. Однако следует использовать более длинную иглу (например, иглу EZ-IO 45 мм).
- Потребители наркотиков внутривенно. Потребители наркотиков, долгое-долго употребляющие наркотики внутривенно, с затвердевшими, тромбированными и инфицированными периферическими венами не могут использовать этот метод. Эти условия не влияют на доступ к костномозговой полости.
- Ожоговые пациенты. У пациентов с обширными ожогами места для проколов ограничены, и они часто страдают от сильных отеков. Положение кости относительно постоянно и является надежным выбором. Однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы не проколоть обожженную кожу, чтобы предотвратить распространение инфекции.
- Пожилые пациенты: остеопороз может усложнить пункцию, но движущую силу современных устройств ввода-вывода можно регулировать для адаптации к разной плотности костей. Кости пожилых пациентов более хрупкие, поэтому необходимо избегать слишком глубоких проколов, которые могут привести к проникновению противоположной кортикальной кости.
- Пациенты с патологическими отеками: у пациентов с тяжелой сердечной или почечной недостаточностью наблюдаются генерализованные отеки, а венозные ориентиры исчезают. Отек не влияет на положение кости, что делает его идеальным выбором.
Особые соображения по поводу инфузии лекарств
Хотя почти все реанимационные препараты можно вводить через ИО, существуют определенные препараты, требующие особых мер предосторожности:
- Гипертонические растворы: такие как гипертонический раствор, маннитол, могут вызывать боли в полости костного мозга. Можно рассмотреть возможность пре-премедикации лидокаином (тем же путем внутривенного введения) или медленной инфузии разбавленного раствора.
- Вазопрессорные препараты: адреналин, норадреналин и т. д. можно безопасно вводить внутривенно. Однако следует отметить, что при крайне низких скоростях потока препараты могут оставаться в костномозговой полости в течение короткого периода времени, а при внезапном возобновлении кровообращения в кровоток может сразу попасть большое количество препарата, вызывая внезапное повышение артериального давления. Рекомендуется начинать с небольшой дозы и тщательно контролировать ее.
- Антибиотики: все широко используемые антибиотики можно вводить через IO. Существует теория риска заражения костного мозга, но фактическая заболеваемость чрезвычайно низка (<1%) and is related to the duration of the indwelling.
- Контрастные вещества: йодсодержащие контрастные вещества для компьютерной томографии можно вводить через внутривенное введение, но следует использовать шприц под давлением, а скорость инфузии медленнее, чем при внутривенной инфузии. Исследования показали, что качество изображения приемлемое.
Профилактика и лечение осложнений
Частота осложнений ИО у взрослых составляет примерно 1-2%, и в основном они включают:
- Инфильтрация в месте прокола: наиболее распространенная проблема, часто связанная с тем, что кончик иглы не полностью попадает в полость костного мозга или прокол производится в кортикальном слое противоположной кости. Лечение: прекратить инфузию, удалить и заменить участок.
- Перелом: встречается редко, обычно возникает у людей с тяжелым остеопорозом или при неправильной технике пункции. Профилактика: выберите место с лучшим качеством кости и избегайте проколов исходного места перелома.
- Синдром сухожильной оболочки: наиболее тяжелое, но редкое заболевание, вызванное быстрым проникновением большого количества инфузии в сухожильную оболочку. Профилактика: избегайте использования слишком длинных игл, следите за тем, чтобы кончик иглы находился в правильном положении, и следите за местом прокола. Лечение: Немедленно удалите иглу и при необходимости выполните фасциотомию для декомпрессии.
- Заражение: происходит в<1% of cases and is related to the duration of indwelling. Prevention: Strict aseptic procedures, transfer to a venous access as soon as possible, and keep the indwelling for no more than 24 hours.
- Жировая эмболия: теоретический риск, но на самом деле встречается редко. Профилактика: Избегайте чрезмерного промывания, чтобы предотвратить высокое давление.
Важность обучения и моделирования
Хотя пункция В/В является относительно простой техникой, она требует соответствующей подготовки и постоянного повышения квалификации. Симуляционное обучение имеет решающее значение и должно проводиться с использованием реального оборудования ввода-вывода и моделируемых костей (или костей животных). В фокус обучения входят:
1. Точная идентификация анатомических ориентиров.
2. Правильная сборка и использование оборудования.
3. Мастерство угла прокола
4. Подтверждение положения кончика иглы (ощущение отсутствия, стабильный иглодержатель, плавная аспирация)
5. Соединение и фиксация трубок.
6. Выявление и устранение осложнений.
Исследования показали, что благодаря систематическому симуляционному обучению вероятность успешного-прокола ВВК с первого раза может быть увеличена примерно с 60 % для новичков до более 90 % для опытных специалистов, а время операции может быть сокращено с нескольких минут до 30–60 секунд.
Заключение: трансформация режима экстренного мышления
Широкое применение интрамедуллярного доступа при неотложной помощи взрослым представляет собой сдвиг в клиническом мышлении: от «попыток найти вены» к «обеспечению любого эффективного доступа». Он признает ограничения традиционных методов в экстремальных физиологических условиях и обеспечивает надежную, быструю и легкую-освояемую-альтернативу. В критические моменты, такие как остановка сердца, тяжелый шок и множественные травмы, доступ к инъекционному доступу часто означает второй шанс. Благодаря усовершенствованию оборудования, накоплению фактических данных и распространению обучения, ИО превращается из «последнего средства» в «ранний выбор», становясь незаменимым базовым навыком в современной неотложной медицинской помощи для взрослых, действительно воплощая концепцию неотложной помощи «установление правильного доступа в нужное время для нужного пациента».